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定員50名

※定員になり次第締め切りとさせていただきます。満20歳以上合格者の方は未成年者保護のため身分証の掲示が必要になります。

 
   
お名前
フリガナ
生年月日 月 
年齢  満20歳未満参加厳禁
住所
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E-mail  hotmail等不可
振込口座 銀行  支店
振込口座番号  
振込口座名義  
その他緊急連絡先 ご連絡が取れなくなった場合の連絡先
お名前
フリガナ
電話番号
E-mail  hotmail等不可
希望ユーザーID  (半角英数4〜8文字) 例 mania100

 

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