FAX・郵送専用注文書 （申込書及び約款・注意事項） | ||
注文商品 （商品番号、タイトル、価格を記入してください） | ||
品番 | ﾀｲﾄﾙ | 価格 |
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| 合計本数 本 | 小計 （Ａ） 円 |
| （Ｂ）５本以上の場合 ５％オフ！・・・小計 （Ａ）ｘ ０．９５＝ 円 | |
（Ｃ）＋代引手数料\315＊銀行振込の方は不要 | （Ｄ）＋送料\800 （全国） ＊ 商品本数計３本以上で\8000以上購入の場合は送料不要 |
（商品代金・送料・手数料を正確に計算して下さい） （Ａもしくは、Ｂ）＋（Ｃ）＋（Ｄ）＝ 総合計 円 | |
| お支払い方法（必須選択） 代金引換希望(上限５万円まで） ・銀行振込み希望・クレジット希望 | |
| お客様の御住所 （〒 − ） | |
| お名前 | 年齢 |
| （発送用）ＴＥＬ | FAX |
| 携帯電話 | Eメール |
| 連絡方法 （振込先振り込み金額・在庫発送の状況報告サービスです。局留め希望の場合は記入必須） 連絡必要なし ・ Eメール ・ FAX ・ 自宅ＴＥＬ ・ 携帯電話 | |
| 配達希望時間 特に指定なし ・ 午前9：00〜12：00 ・ 午後13：00〜16：00 ・ 夕方１7：:00〜19：00 ・ 夜間19:00〜21：00 | |
| ＊郵便局留め希望の場合 （ ）郵便局留め 注意）局留め希望の場合でも上の住所はお客様の住所を記載下さい！ | |
貴社約款・注意事項に同意の上申し込みいたします 署名または捺印 印 | |
| その他コメント、リクエスト | |
各項を洩れなくお書き込みの上、プリントアウトするなどして、FAXにて、「お客様の年齢を証明する身分証」
（運転免許証・パスポート・障害者手帳等）と共に送信して下さい。郵送も同様の方法で受付いたします。
身分証がない場合はこちらから確認の連絡をさせて頂きますので悪しからずご了承下さい。
確認できません場合は自動キャンセルとなります。
プリントアウト出来ない場合も同内容をご記入の上、送付下されば受付致します。（手書きＯＫ）
計算が判らない、または面倒だという方は空欄にしておいて下さい。 ★注意事項は必ず御一読下さい
| FAX: ０３−５４６８−７３４３ 〒150−0002 東京都渋谷区渋谷２−７−１４中村ビル５Ｆ GMTまで 振込ご希望の場合、計算後、折り返し振込先と金額をご連絡いたします。
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＊注意 現金書留等を直接送付しないでください。